贵阳市市级医保医疗待遇

文章来源:本站原创 作者:wy 发布时间:2013年08月13日 点击数:5,685 字号:

门 诊 部 分

一、普通门诊医疗待遇:

贵阳市职工医保普通门诊医疗费用可用个人账户余额支付。

享受公务员医疗补助的参保人员在一个保险年度内在起付标准(在职职工600元,退休人员500元)以上5000元以下的门诊医疗费,除个人先行自付的医疗费用外,由公务员医疗补助资金补助70%

 

二、特殊病种门诊

(一)十九种特殊病种及办证条件:

1.各类恶性肿瘤:具备以下任意一条可办理:

.病理报告单;

.病理报告单已超过两年的或无法提供病理资料的,需提供近两年内的放、化疗资料。

2.慢性肾衰竭:同时具备以下条件可办理:

.血肌酐(Scr)>178umol/L或肌酐清除率(Ccr)≤50%

.须有一个疗程以上的结肠透析(≥3次)或腹膜透析(≥10次)或血液透析(≥10次)记录。

3.精神分裂症:贵州省第二人民医院出具的疾病证明书.

4.慢性白血病:

  .骨髓检查报告单;

.细胞遗传学检查报告单:提示Ph染色体阳性;

.基因诊断结论:提示BCR-ABL融合基因阳性。

以上1为必备,加其余2项之一为办证条件。

 5.器官移植术后的抗排异药物治疗:同时具备以下条件可办理:

.活体器官移植的相关记录资料;

.提供需使用抗排异药物的证明资料。

6.再生障碍性贫血:骨髓常规检查报告单和骨髓病理检查报告单。

7.系统性红斑狼疮:确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。

.抗核抗体(ANA)阳性且滴度>1100

.抗心磷脂抗体阳性;

.抗核小体抗体(AnuA)阳性;

.Sm抗体阳性;

.抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性;

以上1为必备,加其余4项之一为办证条件。

8.糖尿病(并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变):

A.糖尿病并心脏损害(达到下列条件之一:心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准为办证条件)

a.糖尿病并心脏损害(达到心脏扩大、心肌肥厚):同时具备以下条件可办理:

①血糖监测报告单;

②心脏超声检查图像及报告单:提示心脏扩大或心肌肥厚。

b.糖尿病并心脏损害(达到冠心病诊断标准)

① 血糖监测报告单;

② 冠状动脉造影或冠脉CT报告单:提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%

③心电图图文报告单:提示心肌梗死。

以上①为必备,加其余2项之一为办证条件。

B.糖尿病并脑损害:同时具备以下条件可办理:

.血糖监测报告单;

.头颅CTMRI检查报告单:提示脑卒中。

C.糖尿病并肾脏损害:

.血糖监测报告单;

.24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h

.肾功能检查报告单:提示血肌酐超过正常值;

.尿白蛋白/肌酐检查报告单:尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g

.ß-微量球蛋白检查报告单。

   以上①为必备,加其余4项之一为办证条件。

 D.糖尿病并周围神经病变:同时具备以下条件可办理:

①血糖监测报告单;

.神经电生理检查报告单:提示周围神经损害。

E.糖尿病并视网膜病变:同时具备以下条件可办理:

.血糖监测报告单;

.眼底检查图文报告单:提示由糖尿病引起的视网膜病变。

9.脑卒中后遗症(脑出血、脑梗塞):同时具备以下条件可办理:

.神经系统体查:提示神经功能缺失的表现;

.头颅CTMRI检查报告单:提示脑卒中。

10.肝硬化(失代偿期):

.肝硬化失代偿期的症状及体征;

.肝功能化验单;

.肝脏超声或CTMRI检查报告单;

.钡餐或胃镜:提示食管胃底静脉曲张。

以上1为必备,加其余3项之二项为办证条件。

11.肺结核:

.出院记录有明确的抗结核治疗方案;

.胸部影像学检查报告单:表述活动性结核病灶;

.痰涂片检查报告单:找到结核杆菌。

以上1为必备,加其余2项之一为办证条件。

    12.原发性高血压(并心、脑、肾损害):

A.原发性高血压并心脏损害(达到下列条件之一:心脏扩大、心肌肥厚或达到冠心病诊断标准为办证条件)

a.原发性高血压并心脏损害(达到心脏扩大、心肌肥厚):同时具备以下条件可办理:

 ①血压监测记录单或长期原发性高血压病史;

 ②心脏超声检查图像及报告单:提示心脏扩大或心肌肥厚。

b.原发性高血压并心脏损害(达到冠心病诊断标准):

① 血压监测记录单或长期原发性高血压病史;

② 冠状动脉造影或冠脉CT报告单:提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%

③ 心电图图文报告单:提示急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死。

以上①为必备,加其余2项之一为办证条件。

B.原发性高血压并脑损害:同时具备以下条件可办理:

.血压监测记录单或长期原发性高血压病史;

.头颅CTMRI检查报告单:提示脑卒中。

 C.原发性高血压并肾脏损害:

.血压监测记录单或长期原发性高血压病史;

.24小时尿白蛋白排泄量≥0.3g/24h

.肾功能检查报告单:提示血肌酐超过正常值;

.尿白蛋白/肌酐检查报告单:尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g

.ß-微量球蛋白检查报告单。

以上①为必备,加其余4项之一为办证条件。

13.冠心病(并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大):

A.冠心病并心肌梗塞:具备以下任意一条可办理:

.明确诊断为心肌梗死的心电图检查图文报告单及心肌坏死标志物增高的依据;

.冠状动脉支架手术记录;

.冠状动脉搭桥手术记录。

B.冠心病并严重心律失常:

.出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%

.心电图图文及报告单明确提示以下表现:室性心动过速、室颤、持续房颤、Ⅱ度Ⅱ型及以上房室传导阻滞,长间歇>3秒;

.植入ICDCRTCRTD记录。

以上①.为必备,加其余2项之一为办证条件。

C.冠心病并心脏扩大:同时具备以下条件可办理:

.出院记录中有明确的心肌梗塞病史或冠状动脉造影、冠脉CT报告单提示冠状动脉血管狭窄程度≥50%

.心脏超声检查图像及报告单:提示心脏扩大。

14.支气管哮喘:同时具备以下条件可办理:

.支气管舒张试验阳性或支气管激发试验阳性;

.提供近两年内的正规治疗记录。

15.慢性阻塞性肺疾病(并肺心病、呼吸衰竭):

 A.慢性阻塞性肺疾病并肺心病:

.肺功能检查报告单:提示阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC<70%);

.超声心动图报告单:提示右室增大(右心室内径≥20mm或右室流出道≥30mm);

.心电图图文及报告单:提示肺型P波及右心室肥大。

以上条件①必备,加其余2项之一为办证条件。

B.慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭:同时具备以下条件可办理:

.肺功能检查报告单:提示阻塞性通气功能障碍(FEV1/FVC<70%);

.血气分析:提示PaO260mmHg或(和)PaCO250mmHg

16.甲亢(并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大):

TSH(促甲状腺激素)检查报告单;

FT3(游离T3)、FT4(游离T4)检查报告单;

TT3(总三碘甲状腺原氨酸)、TT4(总甲状腺素)检查报告单;

④心电图检查图文及报告单;

⑤心脏超声检查图像及报告单;

⑥浸润性突眼度≥18mm

以上①、②或③为必备,加其余3项之一为办证条件。

17.血友病:

.出院记录中明确提示有出血倾向;

.FⅧ(凝血因子8)、FⅨ(凝血因子9)促凝活性<50%

18.帕金森氏病:具备以下任意一条可办理:

.进行性运动迟缓及姿势障碍;

.肌强直;

    .静止性震颤。                                                                                                                                                                                                               19.重症肌无力:同时具备以下条件可办理:

.肌疲劳试验阳性;

.药物试验阳性。

 

(二)医疗待遇:

1.特殊病种门诊医疗费一年只设一次起付标准,起付标准以下的医疗费用由个人自付,起付标准以上的医疗费用比照住院待遇规定执行。

 

城镇职工

城镇居民

起付线(元)/年度

自付比例

起付线(元)/年度

自付比例

在职

退休

在职

退休

1400

58%

1100

900

12%

6%

(乙类药品、特殊诊疗项目个人先行自付15%后,再按以上比例自付)

 

2.免收起付线的7个病种(含住院)

1)恶性肿瘤

2)慢性肾功能衰竭

3)精神分裂症

4)慢性白血病

5)器官移植后抗排异药物治疗

6)再生障碍性贫血

7)血友病

 

3.特殊病种门诊医疗证办证所需资料:

1) 贵阳市基本医疗保险《特殊病种(门诊大病)医疗证》申请表一式两份。

2) 出院记录(近两年内)

.由贵阳市二级甲等及以上医疗保险定点医院提供;

.申办病种在出院记录中需有明确诊断,凡是诊断不明确、涂改的一律不予办理。

3)疾病证明书(近三个月内);

4)近期一寸免冠照片一张;

5)社会保障卡、身份证原件(申报、领证时出示);

6) 近两年内贵阳市二级甲等及以上医疗保险定点医院住院期间的检查、化验等资料,并在出院记录中有相关记录。

 

.

住 院 部 分

 

一、普通住院医疗待遇:

 

 

城镇职工

城镇居民

 

起付线(元)

自付比例

起付线(元)

自付比例

 

在职

退休

在职

退休

第一次住院

1500

1200

14%

7%

1400

58%

第二次住院

1500*70%

1200*70%

14%

7%

1400

58%

第三次住院

1500*60%

1200*60%

14%

7%

1400

58%

第四次以上

1500*50%

1200*50%

14%

7%

1400

58%

(乙类药品、特殊诊疗项目个人先行自付15%后,再按以上比例自付)

 

 

二、特殊病种门诊办证人员住院医疗待遇:一年只设一次起付标准。

 

城镇职工

城镇居民

起付线(元)/年度

自付比例

起付线(元)/年度

自付比例

在职

退休

在职

退休

1400

58%

1100

900

12%

6%

(乙类药品、特殊诊疗项目个人先行自付15%后,再按以上比例自付)

 

 

三、公务员医疗补助:享受公务员医疗补助的参保人员,住院(包括特殊病种门诊)可享受公务员医疗补助,补助比例如下:

 

人员类别

补助比例

医疗照顾人员

80%

退休人员

70%

在职人员

60%

 

 

 

四、基本医疗统筹基金最高支付限额:

市级医保(城镇职工)基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是15万元,超过15万元以上的费用由大额医疗补助基金支付或由参保人员自付。

    市级医保(城镇居民)参保第一年,基本医疗保险统筹基金年度支付限额为8万元。以后随缴费年限的增加逐年递增,连续缴费年限每增加12个月,统筹基金年度最高支付限额增加0.3万元,达到12万元以后不再增加。

 

 

五、大额医疗保险:

缴纳了大额医疗保费的城镇职工医保参保人员住院等医疗费用基本统筹基金支付超过15万元以上的部分,先由参保人员自付乙类药品和特殊诊疗项目的15%费用,其余部分由大额医疗补助基金支付95%,参保人员个人支付5%,大额医疗补助支付限额为30万元。超过30万元以上的医疗费用,由患者自付。

 

 

 

 

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