贵州省新农合政策宣传(参合患者须知)

文章来源: 作者: 发布时间:2016年04月27日 点击数:5,936 字号:

   第一部分:新农合重大疾病费用直补政策

   一、新农合重大疾病费用直补病种

   1、儿童先天性心脏病(介入手术、开胸手术、体外循环手术)

   2、儿童急性淋巴细胞白血病(诱导缓解和巩固强化、维持治疗)

   3、儿童急性早幼粒细胞白血病(诱导缓解和巩固强化、维持治疗)

   4、终末期肾病:慢性肾功能衰竭尿毒症期(内瘘成形术、门诊腹透、门诊血透)

   5、乳腺癌:(手术、化疗、放疗)

   6、宫颈癌:(手术、化疗、放疗)

   7、重性精神病

   8、耐多药性肺结核

   9、艾滋病机会性感染

  10、肺癌(手术、化疗、放疗)

  11、食道癌(手术、化疗、放疗)

  12、胃癌(手术、化疗、放疗)

  13、结肠癌(手术、化疗、放疗)

  14、直肠癌(手术、化疗、放疗)

  15、急性心肌梗塞(住院溶拴、介入治疗)

  16、脑梗死(药物治疗)

  17I型糖尿病(住院规范治疗、门诊药物治疗)

  18、甲亢(手术、I131放射治疗、药物治疗)

  19、唇腭裂

  20、慢性粒细胞白血病

  21、血友病A

  22、地中海贫血

  23、儿童尿道下裂

  24、老年性白内障

  二、新农合重大疾病费用补偿范围、条件和办法

1、同时符合以下条件的患者,列入重大疾病按病种付费范围

1)患者当年须参加新农合。

2)儿童重大疾病,则要求为0—18周岁(含18周岁,以填报申请救治时间为止)儿童。

3)规定老年性白内障参合患者年龄在55岁及以上。

4)患者疾病诊断及主要治疗方法须同时符合方案规定的重大疾病范围。

5)患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院(或门诊)医药费用。

2、不列入重大疾病按病种付费范围的医药费用

1)重大疾病患者不在相关重大疾病定点救治医院治疗、采取非方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院(或门诊)发生的医药费用,均不列入重大疾病按病种付费范围,按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

2)在一个参合年度内,重大疾病患者同一个疾病过程(指同疾病诊断同治疗方法)限享受一次方案规定的补偿政策,再次住院发生的医药费用,按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

3)主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者,不再享受方案规定的补偿政策,剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。

   三、新农合重大疾病费用补偿标准

(一)儿童先天性心脏病

1、费用直补病种:室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症。

2、费用直补治疗方式:常规手术、体外循环手术、介入手术。

3、救治费用标准:

(二)儿童急性白血病

1、费用直补病种:儿童急性淋巴细胞白血病标危组、儿童急性淋巴细胞白血病中危组、儿童急性淋巴细胞白血高危组、儿童急性早幼粒细胞白血病

2、救治费用标准

1)儿童急性淋巴细胞白血高危组患者根据病情可选择化疗或造血干细胞移植,实施单病种限额付费,平均全程费用控制在25万元内(含抗感染药物及血液制品费用等)。

2)儿童急性淋巴细胞白血病标危组患者:单病种限额付费平均全程费用标准控制在15万元内(含抗感染药物及血液制品费用等)。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在10万元内,第二、三年维持治疗阶段费用标准控制在5万元内。

3)儿童急性淋巴细胞白血病中危组患者:单病种限额付费平均全程费用标准控制在20万元内(含抗感染药物及血液制品费用等)。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在15万元内,第二、三年维持治疗阶段费用标准控制在5万元内。

 (4)儿童急性早幼粒细胞白血病(APL)患者:单病种限额付费平均全程费用标准控制在15万元(含抗感染药物及血液制品费用等)。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在12万元内,第二维持治疗阶段费用标准控制在3万元内。

(三)终末期肾病

确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症)的患者,适宜腹膜透析或血液透析治疗的,在自愿的前提下,具备手术指征的,实施自体动脉-静脉内瘘成型术,建立腹膜透析或血液透析通路,门诊医药费用为人民币0.3万元/例,住院医药费用为人民币1.5万元/例,住院期间腹膜透析或血液透析治疗的费用包含在内。

出院后继续血液透析或腹膜透析、用药、检查等治疗,医药费用最高限价如下:

血液透析每年为人民币9.5万元/例,腹膜透析每年为人民币9万元/例。

(四)乳腺癌

对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的实施乳腺癌切除术(包括乳腺癌保乳术、乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术等)治疗;不具备手术指征的直接实施门诊或住院化疗、放疗或术后需实门诊或住院施化疗、放疗。

(五)宫颈癌

对确诊的患者,自愿的前提下,具备手术指征的实施根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术(含经腹腔镜下子宫切除术)治疗;不具备手术指征的直接实施门诊或住院化疗、放疗或术后需实施门诊或住院化疗、放疗。

(六)重性精神病

确诊为精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)的患者,实施住院规范化治疗:①对住院天数在31-75天范围内的重性精神病住院医药费用,三级及以上专科医院为人民币0.8万元//次;三级及以上综合医院为人民币0.7万元//次;二级专科医院为人民币0.6万元//次;二级综合医院及一级专科医院为人民币0.5万元//次。②无论何种原因,重性精神病患者当次住院时间30天且住院费用未达到定额标准的,按实际发生的住院医药费用支付。③无论何种原因,重性精神病患者当次住院时间>75天,从第76天起发生的医药费用,另计一次住院费用,并按照统筹地区原补偿方案进行补偿。④达到临床治愈标准出院后,病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。

(七)耐多药性肺结核

耐多药肺结核(ICD-10: A15.0A15.1)实行门诊或住院规范治疗。门诊治疗费,住院治疗费、出院后继续在门诊行注射或口服药物治疗的费用、定期检查等费用标准为人民币1.8万元//年。

(八)艾滋病机会性感染

确诊为细菌性感染(细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎)、病毒性感染(CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染)、寄生虫感染(弓形体脑炎、隐孢子虫病)、真菌感染(卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎)的艾滋病机会性感染患者,实行规范化治疗,住院医药费用为人民币0.3万元//次,达到临床治愈标准,应当出院。病情需要继续门诊治疗的,其门诊服药、检查等费用纳入新农合门诊大病就医补偿范围。

(九)肺癌

(十)食道癌

 

 

(十一)胃癌

 

(十二)结肠癌

 

(十三)直肠癌

 

 

(十四)急性心肌梗塞

 

(十五)脑梗死

 

(十六)Ⅰ型糖尿病

 

(十七)唇腭裂

 

 (十八)儿童尿道下裂

(十九)老年性白内障

(二十)慢性粒细胞白血病、血友病A、地中海贫血(门诊救治)

1、救治病种及对象

参合患者,凡第一诊断为慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病ICD-C92.101)或血友病AICD-10D66.X01)的在救治定点医疗机构实施特殊药品维持治疗,地中海贫血(ICD-D56.0D56.1)在救治定点医疗机构实施输血、祛铁维持治疗或/和造血干细胞移植治疗的,纳入新农合重大疾病医疗保障范围。

2、救治原则

慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)首选甲磺酸伊马替尼治疗,若患者在对甲磺酸伊马替尼不能耐受或耐药且符合产品适应症的情况下,经医生认可,可选择尼洛替尼或达沙替尼;血友病A治疗首选血浆源性凝血因子VIII制剂,在无条件使用血浆源性凝血因子VIII制剂时,可选用重组人凝血VIII;地中海贫血首选输血、祛铁维持治疗,祛铁治疗首选去铁胺或地拉罗司,符合条件的β地中海贫血可行造血干细胞移植治疗。

3、特殊治疗药品慈善援助项目

慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)、血友病A、地中海贫血的治疗需要使用一些费用较高、疗效显著且无其他治疗方案可替代的特殊治疗药品(以下简称“特殊药品”)。部分特殊药品由慈善机构实施援助项目,参与提供对救治对象设立无偿供药期,并通过救治定点医疗机构,为遴选入围的参合患者安全度过重大疾病救治补偿期后无偿供药,直到援助项目规定的退出标准。具体的慈善项目援助办法是:

1)符合援助条件的慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)患者,在定点救治医疗机构接受甲磺酸伊马替尼(商品名:格列卫)、尼洛替尼(商品名:达希纳)或根据患者病情需要接受达沙替尼(商品名:施达赛)治疗的,在每一个治疗年度周期内,新农合和参保患者共同负担三个月的药品费用后,余下九个月的药品参合患者将从由上海诺华贸易有限公司和中华慈善总会开展的“格列卫患者援助项目(GIPAP)共助计划”及由百时美施贵宝(上海)贸易有限公司和中国癌症基金会开展的“施达赛中国患者援助项目”中获取;若选用尼洛替尼(商品名:达希纳)治疗的患者,在每一个治疗和援助周期内,新农合和参保患者共同负担三个月的药品费用后,余下十二个月的药品参合患者将从由上海诺华贸易有限公司和中华慈善总会开展的“达希纳患者援助项目(TIPAP)计划”中获取。

2)符合援助条件的血友病A2-18岁)患者,在定点救治医疗机构开展重组人凝血VIII(商品名:拜科奇)治疗的,在每个治疗周期内(4个周期/年,3个月/周期),新农合和参保患者共同负担前半个周期的药品费用后,其余半个周期药品患者可向拜耳医药保健有限公司与中华慈善总会共同设立的“中华慈善总会拜科奇血友病儿童援助项目”提出申请,在全国限额范围内,符合条件的患者可获取相应援助药品。

3)符合救助条件的地中海贫血患者,在定点救治医疗机构接受地拉罗司(商品名:恩瑞格)治疗的,在每一个治疗年度周期内,新农合和参保患者共同负担三个月的药品费用后,余下九个月的药品参合患者将参与上海诺华贸易有限公司和中华慈善总会开展的“恩瑞格患者援助项目(EXPAP)”中获取。实际操作中购买和捐赠时间点若有调整,保证购买与捐赠比例为1:3

4、慢性粒细胞白血病、血友病A、地中海贫血救治费用标准、支付方式和补偿办法

1)救治费用标准及支付方式

慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)、血友病A、地中海贫血患者初次入院(门诊)的检查及治疗费用按照各统筹地区新农合县级医疗机构住院报销政策予以结报。

其后慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)、血友病A患者在救治定点医疗机构实施特殊药品维持治疗,地中海贫血患者在救治定点医疗机构实施输血、祛铁胺维持治疗或/和造血干细胞移植治疗的,在每一个治疗年度内或每个治疗周期内,根据救治病种的标准化治疗方案测算救治限额费用标准实行单病种限额付费,纳入新农合重大疾病保障补偿。

①使用特殊药品维持治疗的慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)患者,对使用的特殊药品费用,根据不同阶段病情和治疗方式确定限额费用标准实行打包限额付费。

②使用凝血因子VIII治疗的血友病A患者,对使用的血浆源性凝血因子VIII和重组人凝血VIII制剂费用,根据不同阶段病情和治疗方式确定限额费用标准实行打包限额付费。

③进行输血治疗和特殊药品祛铁治疗的地中海贫血患者,对产生的医药费用,根据不同阶段病情、治疗方式和患者体重确定限额费用标准实行打包限额付费;对符合造血干细胞移植条件的β地中海贫血,实行单病种定额付费。

2)慢性粒细胞白血病(慢性髓细胞白血病)、血友病A患者在救治定点医疗机构实施特殊药品维持治疗期间,发生的定期复诊费用(含住院或门诊),不计入定(限)额付费范围,按统筹地区新农合政策进行补偿。

5、慈善援助项目援助程序

符合项目援助条件的患者,在慈善组织认定的注册医师指导下填报项目相关材料,连同特殊药物治疗的依据(发票、处方、病历的复印件等)邮寄到有关慈善组织项目管理办公室(简称项目办),申请参加相关慈善组织的相关援助项目。项目办收到患者资料后10个工作日内进行审批。通过审批的患者应定期到救治定点医院注册医师处就诊,由该注册医生开具慈善项目专用处方后,在5个工作日内凭本人身份证、慈善项目专用处方及慈善项目患者信息手册到指定发药点领药。

   四、新农合重大疾病费用支付办法


   五、新农合重大疾病救治流程省外非直补定点医疗机构救治费用补偿。对参合患者自主择医到省外非直补定点医疗机构治疗儿童两病且符合本方案情形的,住院医药费用一律由病人自行垫付后,新农合补偿报销执行单病种限额付费。

新农合重大疾病患者住院实行先诊疗后结算,在我院进行费用现场直补。

(一)救治申请及相关规定

124种重大疾病的参合患者实行电子转诊。对经转诊且符合新农合重大疾病保障政策的,由重大疾病定点医疗机构开具重大疾病确诊单并填报重大疾病申请表,可享受贵州省新农合重大疾病有关保障政策待遇。

2、经确诊符合农村居民重大疾病救治条件需要住院治疗的重大疾病患者,开具入院通知单,由主诊医师填写《贵州省新型农村合作医疗农村居民重大疾病医疗保障确诊单》,并向患者及其联系人(儿童家长或监护人)履行新农合重大疾病费用直补政策及办理流程、退出路径条件、即时结报等告知义务。

3、参合患者可直接由其联系人(儿童家长或监护人)携带身份证(户口本)、合医证卡,到我院结账科新农合窗口办理救治申请(凡证件不齐的重大疾病患者,须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明)。

4对于长周期患者,我院与患者及其联系人(患儿家长或监护人)签订一年或整个周期治疗协议,并在《定点医疗机构救治承诺书》上签字。

5重大疾病患者入院时,按该病种定额(或限额)标准的20%预交住院费用

6对不需住院、经门诊治疗的重大疾病患者进行门诊治疗。主诊医师填写《贵州省新型农村合作医疗农村居民重大疾病医疗保障确诊单》,参合患者或其联系人携带身份证(户口本)、合医证卡,到我院新农合管理办公室门诊窗口办理救治申请(凡证件不齐的重大疾病患者,须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明)。门诊治疗的按患者与我院签定协议情况,分次支付规定自付费用,即是当次门诊实际医疗费用的20%(终末期肾病按当次门诊实际医疗费用的10%)结清个人自付费用。除方案规定的特殊药品费用外,患者在我院门诊诊治产生的其他费用,由患者自行承担。

   (二)出院结算及流程

患者出院时,新农合及医疗救助补偿费用先由救治医院全额垫付,医生开具出院小结和疾病证明书签字盖章,患者或其联系人到结账科新农合窗口办理结账手续,并在《新型农村合作医疗住院补偿结算单》上签名确认。

 

第二部分:新农合即时结报政策

   一、新农合转诊规定及流程(2016年4月1日起)

1、凡在贵州省新农合省级定点医疗机构住院的参合病人,必须到县级新农合管理机构完成电子转诊登记手续,出院结算时系统自动按照“经转诊”的报销政策计算补偿,未经系统转诊登记的,出院结算时系统按照“非转诊”比例计算补偿。

2、参合患者上转贵州省新农合省级定点医疗机构住院的,首先应在县级及以上定点医疗机构开具《新农合转诊(转院)医院证明》,再到各级统筹县新农合管理经办机构办理转诊手续,经县级合医机构审查同意转诊的,县级合医机构应向参合患者出具《新农合转诊同意单》,同时上传电子转诊单信息到省级平台完成电子转诊登记。

3、在一个参合年度内,一个转诊单号仅可一次使用有效。

   二、新农合即时结报入院办理

新农合患者凭第二代居民身份证和合医证(卡)办理入院手续,入院办理处工作人员核对人、证相符者可为其办理入院手续。如有不符,须及时通知新农合管理办公室处理。

   三、新农合即时结报住院补偿比例

12016 年新农合省级定点医疗机构住院补偿政策

2、住院期间使用医用材料的补偿比例

单价在 1000 元(含 1000 元)以上的人工器官、体内放置材料和一次性医用材料时,相关补偿比例为:

1)单个医用材料价格在 1000 元以下的按新农合相关报销政策予以报销;

2)在 1001-30000元以下(含 30000 元)的,按以下比例先行自付后剩余费用再按新农合相关报销政策规定予以报销;

3)对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000元的,超出30000元以上部分新农合基金不予报销。

3、医务人员使用医用材料应遵循的规定

1)医师须遵循合理使用的原则,在使用前应告知医用材料的性能、价格与用途、所承担的风险及经济负担,不得诱导、暗示、强迫参保患者使用,并须由患者或其家属签署知情同意书同意使用。

2)使用此类材料后,须将所用材料的条形码标签粘贴到患者病历(手术记录单或知情同意书)上备查,对于单个材料无条形码的,须在手工注明外包装上的条形码。

3)未经患者或其家属签知情同意书同意使用的,漏贴、错粘条形码,或粘贴的条形码与病案记录和收费清单不一致的,使用医用材料所产生的费用,由定点医疗机构承担。

   四、危急诊住院规定

对因危急症疾病住院等特殊情况,一律实行入院五日内电话报备、统筹县新农合管理经办机构系统登记补录。患者在出具入院通知时须同时出具医生开具的危、急诊诊断疾病证明书,方可到入院办理处办理入院手续,以便后期补办转诊手续。

   五、意外伤害住院规定

外伤入院的参合患者无论是经转诊或非经转诊(包括外伤危急症入院),一律不进行定点医疗机构现场即时结报。由患者出院自付费用后持相关材料返回参合地合医机构进行补报,不须办理转诊手续,但患者入院时仍须凭身份证/合医证在新农合系统办理手续。

如有疑问请及时与新农合管理办公室、结账科联系。

  

新农合管理办公室联系电话: 0851-85605370

      结账科联系电话: 0851-85937594

 

 

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