神经系统危重症监测与治疗(七)

文章来源:引自 吴江主编第二版《神经病学》 作者:张代君 发布时间:2017年09月10日 点击数:14 字号:

颅内压增高

3.无创颅内压监测(non-invasive ICP monitoring)经颅多普勒(transcranial doppler,TCD),诱发电位(evoked potentials。EPs)和脑电图(eletroencehpalogram,EEG)等为无创颅内压监测技术,可间接了解颅内压变化。这些技术避免了有创颅内压监测技术条件要求高、仪器设备娇贵和容易并发创伤、出血和感染等缺点,但监测的可靠性的精确性尚不能与有创颅内压监测媲美。

1)脑电图(EEG):ICP增高可导致血流血量下降,脑组织缺血缺氧,EEG出现弥漫性慢波增多。当ICP继续增高时,还会出现暴发抑制和全面抑制脑电模式。EEG监测ICP的优点是:EEG对ICP导致的全脑缺血缺氧异常敏感,可通过脑电波异常判定ICP及其程度。缺点是易受麻醉镇静药物影响,检测结果的可靠性需要分析。

2)诱发电位(EPs):ICP增高可直接导致神经传导通路功能障碍,使EPs发生变化。短潜伏期体感诱发电位(shot latency somatosensory evoked potential,SLSEP)变现为N20波变化(波幅降低和潜伏期延长)和中枢传导时间(N13-N20波间潜伏期)延长。当ICP增高导致CBF<12ml/(100g.min)和(或)脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)<25mmHg时,N20消失。脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)表现为Ⅴ波、Ⅳ波、Ⅲ波、Ⅱ波和Ⅰ波的顺序异常,当颅内压继续增高时,各波潜伏期延长,波幅降低,甚至波形消失。视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)表现为P100(起源于枕叶皮层)随着ICP增高而潜伏期延长。EPs监测ICP的优点是:很少受药物和其他生理因素影响(除低温=和肝性脑病外)。缺点包括:EPs易受神经传导通路病变的影响,如周围神经病变、颈椎病等影响SLSEP;耳聋、乳突外伤等影响BAEP;严重视力障碍、眼底出血等影响VEP;颅内局灶性病变累及体感、听觉和视觉传导通路而影响EPs。

3)经颅多普勒超声(transcranial doppler ultrasound,TCD):ICP与脑血流量(cerebral blood flow,CBF)关系密切,临床上可通过TCD参数和血流频谱变化推测ICP。TCD常规检测的参数有:收缩期峰值血流速度(systolic velocity,Vs)、舒张期血流速度(diastolic velocity,Vd)、平均血流速度(mean velocity,Vm)和搏动指数(pulsatility index,PI)。PI=(Vs-Vd)/Vm,其主要反映血管阻力变化。当ICP增高时,TCD最早的参数变化是Vd下降何Vm相对下降;随后Vs下降,PI增高,且ICP愈高PI增高愈明显。ICP增高时的TCD血流频谱变化首先表现为典型的“三峰形”频谱小时,收缩峰变得高而尖,SI(收缩期高峰)与S2(收缩期高峰后的血管重搏波峰)融合,舒张期前切迹加深。当ICP与舒张压接近时,舒张期血流信号消失,当ICP高于舒张压时,出现振荡血流频谱,即血流收缩期正向,舒张期反向。当ICP继续增高时,则出现钉子波,进而血流信号消失。TCD监测ICP的优点是:很少受药物因素影响,并能较早发现ICP增高和ICP动态变化。缺点包括:部分患者声窗不穿透或穿透不良,使操作无法继续进行;参数变化受血压、心率、呼吸、二氧化碳分压、血细胞比容和脑血管自身调节机制等多种因素影响,使参数分析更加复杂。此外,对TCD操作者要求较高,如娴熟的操作技术和丰富的临床经验。

上述神经电生理和经颅多普勒监测ICP的共同优点是:床旁操作简便易行,检查时间短暂,可重复性较好,通过连续监测可提供具有临床价值的信息;共同的缺点是:监测结果不够敏感、精确,有时比较严重的ICP增高时才有改变。

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