一、什么是基本医疗保险个人帐户?
医疗保险个人帐户是指由医疗保险经办机构为每一位参保人员建立的医疗保险个人专用帐户。个人帐户用于支付符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用以及医疗保险政策规定可支付项目的其它医疗费用。
二、什么是统筹基金?
单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分纳入统筹基金,统筹基金与个人帐户分别核算。统筹基金主要用于支付住院(大额)医疗费用。统筹基金支付规定由起付标准和最高支付限额,起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付,个人也要负担一定比例。统筹基金按比例支付从起付线至封顶限以内的、符合“三目录”范围的以下费用:
(1)普通住院医疗费用;
(2)门诊留观医疗费用;
(3)经认定患规定病种的参保人员支付完规定病种起付线以后的门诊医疗费用。
三、基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些?
(1)未按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理转诊转院手续,擅自到外地医疗机构就医发生的医疗费;
(2)因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法、犯罪所发生的医疗费用;
(3)因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其它应由赔付责任方支付的医疗费用。
四、基本医疗保险药品目录范围如何确定?
基本医疗保险药品目录内药品分为“甲类目录”和“乙类目录”.其中,“甲类目录”为临床治疗必须,使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的品种.“甲类目录”由国家劳动保障部统一制定,各地不得调整.“乙类目录”为可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的品种. “乙类目录”由国家劳动保障部统一制定,各省根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,但调整幅度(调入调出数量之和)不得超过“乙类目录”的 15%,调整后报经国家劳动保障部批准后发布实施.
五、基本医疗保险诊疗项目目录范围是如何确定的?
基本医疗保险诊疗项目目录是根据国家劳动保障部等有关部门下发的相关文件精神,结合我省实际制定.
基本医疗保险诊疗项目目录采取排除法,除“医疗保险基金不予支付项目”和“医疗保险基金部分支付费用项目”外的经有关部门批准立项的诊疗项目均属于医疗保险基金准予支付的项目.
基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗所必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目.
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目.
六、什么是统筹基金的起付标准?
就是通常所说的“门槛”,是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前,参保人员个人按规定必须先用个人帐户资金或现金支付一定数额的医疗费后,统筹基金才按规定标准支付医疗费用。起付标准如下:（表一）
|
医院
等级 |
起付标准 |
|
第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
第四次住院及以上 |
|
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
在职 |
退休 |
|
三级医院 |
900 |
700 |
700 |
500 |
500 |
300 |
300 |
300 |
|
二级医院 |
700 |
500 |
500 |
300 |
300 |
200 |
200 |
200 |
|
其它医院 |
500 |
300 |
300 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
|
社区医院 |
300 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
七、基本医疗门诊和住院待遇如何计算?（表二）
|
待遇支
付类别 |
待遇支
付限额 |
待 遇 享 受 情 况 |
|
普通门诊 |
0—预设线(含) |
在职 |
先由个人帐户的当年划入部分或结存部分支付,支付不足部分参保人员现金支付. |
|
退休 |
同在职 |
|
普通住院 |
0—3万元(含) |
在职 |
先由参保人员自付乙类药品和支付部分费用诊疗项目的20%费用,之后由个人帐户结存部分或自费自付至起付线医疗费用,然后进入统筹基金分段自付. |
|
退休 |
起付线标准比在职低200元,统筹基金分段自付比例为在职的 70%,其余同在职 |
备注：预设线=(保险年度第一个月的个人缴纳部分+保险年度第一个月的单位缴纳划入部分)*年应参保月数
八、参保人员出院时住院费用中个人承担费用如何计算?
1)起付标准以下部分由个人全部自付.起付标准根据医院级别制定（见表一）.
2)使用乙类药品和支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施时,个人先自付20%;
3)分段累计自付部分,按以下比例分段累计自付:(表三)
|
基本医疗个人自付比例 |
医疗补助支付比例 |
|
普
通
住
院 |
费用段 |
在职 |
退休 |
|
起付线以上—5000元(含) |
20% |
20*70% |
自付部分*40% |
|
5000—10000元(含) |
15% |
15%*70% |
自付部分*50% |
|
10000—15000元(含) |
10% |
10%*70% |
自付部分*40% |
|
15000—30000元(含) |
5% |
5%*70% |
自付部分*30% |
4)“三目录”外自费项目全部由个人自付.
九、享受医疗补助的参保人员住院应享受哪些补助?
(1) 补助首次住院起付标准的40%;
(2) 乙类药品个人负担20%,其中由医疗补助经费补助50%,乙类药品实际自付10%;
(3)补助“共付段”个人负担部分。补助标准见（表三）。
十、大额医疗费救助待遇如何计算?
费用发生在3万—15万(含)的费用,先由参保人员自付乙类药品和自付部分费用诊疗项目的20%费用,其余部分由大额医疗救助基金支付90%,参保人员个人自付10%.
十一、参保人员患规定病种如何申办以及就医费用如何结算?
(1)规定病种（共六种疾病）:各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗、列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗.
(2)办证条件:附疾病证明书、出院小结、相关检查及化验报告单.
(3)规定病种的门诊医疗费,先用参保人员的个人帐户支付(包括当年划入资金、铺垫资金及结存资金),个人帐户全部支付完后再由个人自付700元规定病种起付线(每保险年度只自付一次),进入700元起付线以后的医疗费用参照普通住院费用结算标准执行,每次就诊只须与医院结清属个人自付及自费部分费用,其余由统筹基金支付部分实行记帐,由定点医疗机构每月与省社保经办机构结算.
十二、参保人员跨年度住院如何结算?
跨年度住院的参保人员,其起付标准不再重复计算,年末由系统自动做中途结算,其发生的医疗费用分别累计入各自的实际发生的年度,其基金支付部分由下一保险年度的基金支付.
十三、门诊用药原则?
门诊处方一般应按照急性病3天量、慢性病7天量,行动不便的病人两周量;患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,原则上不超过三个月量.治疗同一疾病的主要药品不超过三种.调整用药或病人提前出院,必须减退剩余药品费.出院带药一般情况3—5天量;慢性病7—14天量.
|
